镇江市健康险理赔服务标准

    为规范镇江市保险行业健康险理赔服务，特制定行业标准，并昭示于众，接受社会监督。
    健康险理赔的基本标准是：主动、迅速、准确、合理。
    一、理赔程序
    （一）专业服务
    1、设有理赔服务专线电话，专人值守，随时接受客户的报案、咨询和投诉。专线电话号码向社会公示，并明确告知每位客户。
    2、设有专门的理赔服务部门或理赔服务岗位，配备专业理赔人员和医务专业人员。 
    3、为客户提供不少于三个保险定点医院，由客户自主选择。
    4、向客户明示具有医疗、伤残鉴定资格的机构名称。
    5、设有专人负责处理健康险的投诉和督查。
    6、签订合同时应经双方当事人明确选定合同争议的解决方式：提交仲裁委员会仲裁或依法向人民法院起诉。
    （二）受理报案
    1、接到客户索赔申请时，接案人员认真做好报案登记工作，对客户姓名、联系方式、出险简况、索赔金额等要素，作出准确记录。
    2、十分钟内查明被保险人的承保资料，在确认保险责任后，明确告知客户索赔是否有效。
    3、对不属于保险责任范围的，应明确告知拒赔理由并出具书面拒赔通知书。
    4、对属于保险责任范围的，向客户提交所需索赔资料清单，并对客户所提供的全部索赔资料进行核验。客户提供资料不完整的，待客户提供资料齐全后一次性清收。
    5、客户提供完整索赔资料的，及时出具书面立案通知书，告知客户本案经办人、联系方式、结案时间。
    （三）核赔理算
    1、认真执行查勘制度和亲友回避规定。
    2、严格按保险合同条款进行核赔，并向客户提供核定的依据。
    3、对需要进行调查的，调查资料需经相关单位签章证明。
    4、核赔时剔除的无效票据（含不在保险责任范围的票据），应认真保管，在结案时一并退还给客户，并说明剔除的理由。
    5、对事实不清楚的案件，应与客户取得联系，尽快查清事实，不得拖延搁置。
    6、涉及社会医疗保险和同业保险的，按条款规定向客户出具分割单。
    二、理赔时限
    严格遵守《保险法》“对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”的规定。如保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的，“除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。
    三、理赔守则
    （一）、给付金应向合同载明的被保险人或受益人支付。
    （二）、不得泄露客户理赔资料。
    （三）、对拒赔案件，出具书面拒赔通知书。
    （四）、理赔后对合同状况以批单明确告知客户。
    （五）、对客户的投诉，最长不得超过七个工作日作出明确答复。（六）、理赔工作人员除严格遵守《保险从业人员执业行为规则》的有关规定外：
    1、不得借客户索赔之际，委托索赔客户或相关单位办理个人事务；
    2、不得接受索赔客户及相关单位宴请和钱物。
    四、理赔监督
    （一）凡有违反理赔程序、理赔时限和理赔守则的行为，一经查实，行业协会将对违规保险公司作出责令改正或通报批评，并记录信用考评。
    （二）违规的保险公司必须向客户作出道歉并立即改正。
    （三）健康险理赔服务标准自2005年3月10日起向社会公布实施，并接受社会监督。镇江市保险行业协会投诉电话： 5639580。